Comune di Cerami Emergenza COVID-19 – Richiesta buoni spesa ai sensi dell’Ordinanza della Protezione Civile nr. 658/2020 e del D.L. nr.154 del 23/11/2020 (Ristori-ter) |

Il/La sottoscritto/a*

Nome Cognome

Nato/a a*

Località Provincia

il*

Residente in*

Via/Piazza/Corso e numero civico Località Provincia CAP

CF*

Documento di riconoscimento*

Rilasciato il*

da*

Telefono/Cellulare

CHIEDE di usufruire del buono spesa di cui al D.L. 154 del 23/11/2020 (Ristori-ter) per far fronte alle esigenze alimentari del proprio nucleo familiare. A tale scopo, consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 D.P.R. n. 445/2000 nella qualità di intestatario della scheda anagrafica del proprio nucleo familiare

DICHIARA DI VERSARE IN STATO DI BISOGNO E NON DISPORRE DI LIQUIDITA’ SUFFICIENTE A SODDISFARE I BISOGNI PRIMARI DEL PROPRIO NUCLEO FAMILIARE A CAUSA DEGLI EFFETTI ECONOMICI DERIVANTI DALL’EMERGENZA EPIDEMIOLOGICA DA VIRUS COVID-19

Che il proprio nucleo familiare risulta così composto

Nominativo	Luogo di nascita	Data di nascita (gg/mm/aaaa)	Parentela	Occupazione	Actions

There are no familiari.

DICHIARA altresì (barrare la casella di interesse) che il/la sottoscritto/a e i componenti del proprio nucleo familiare:*

non usufruiscono di alcun SOSTEGNO PUBBLICO (reddito di cittadinanza, naspi, indennità di mobilità, cassa integrazione guadagni, borsa lavoro, reddito minimo, pensione/assegno di invalidità, indennità di accompagnamento ecc.);
usufruiscono di SOSTEGNO PUBBLICO;

Sostegno pubblico*

specificare il sostegno pubblico

Importo sostegno pubblico*

non usufruiscono di alcun REDDITO da lavoro/pensione anzianità/vecchiaia;
usufruiscono di REDDITO;

Reddito*

specificare da lavoro dipendente/autonomo

Importo reddito mensile*

usufruiscono di PENSIONE;

Importo pensione mensile*

precisa che

specificare se vi sono componenti del nucleo familiare che hanno interrotto l'attività lavorativa (chi, quale attività e in quale data)

che la residenza del nucleo famigliare è in un immobile:*

in affitto;
di proprietà

Che nel nucleo familiare è presente un minore disabile;
Che nel nucleo familiare non è presente un minore disabile;

Che le disponibilità finanziarie (saldo bancario/postale) di tutto il nucleo famigliare - alla data di sottoscrizione della presente - sono inferiori, complessivamente, a Euro 5.000,00

(spazio per eventuali precisazioni volte a chiarire perché l’eventuale reddito/sostegno pubblico percepito non è sufficiente a soddisfare i bisogni primari del nucleo familiare)

Il richiedente è consapevole delle conseguenze, civili e penali, conseguibili a suo carico, in caso di dichiarazioni mendaci

Copia Documento di Riconoscimento

Dimensione max del file: 2 MB.

Trattamento dei propri dati personali*

Il/la sottoscritta interessato, dichiara di aver letto le informazioni sul trattamento dei dati personali specificate nell’Avviso pubblico - PRIVACY - INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI fornite dal Comune di Cerami ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE n. 679/2016.

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